3. DIARIO bebys

Mientras se monitorea tu tensión arterial sanguínea y el ritmo cardiaco, se te pide mantener un diario donde registrarás:

- Fecha y hora del principio y el final del monitoreo.

Para cada día:

- La hora de despertar y dormir.

- Horas de comida.

- Cantidad y hora de ingesta de medicamentos.

- Horario de ejercicio.

- Horario de algún evento que pudiera alterar tu ritmo cardíaco (como por ejemplo las emociones fuertes).

4. CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA Y RIESGOS DE LA TENSION ARTERIAL SANGUINEA:

La fecha es: año ______mes ____día_____

Nombre: __________________________________.

Dirección: _________________________________.

Teléfono:__________________________________.

Sexo: ______ Edad: _______ Fecha y lugar de nacimiento: _________________. ___________.

Nacionalidad: _____________________.

Etnicamente ¿Cómo te clasificarías? Puede haber diferencias entre las etnias con respecto a los valores promedio.

Anglo _____ Afro-americano _______ Mestizo ________Criollo_______Grupo etnico (República Mexicana) ___________

¿Cuál es tu estado civil o unión libre con otro adulto ?si ___ no ___ si es así ¿desde cuándo ? _______________________________________________

¿Tienes tutoría de niños o de ancianos o de personas minusvalidas ?si ___ no ___ si es así ¿desde cuándo ? ________________________________________________

Ocupation actual _______________________________

Habitos (marque o complete la respuesta correcta)¿Considera su dieta adecuada? si ___ no ___ si no es así , de una explicación breve ________________________

¿Adiciona demasiada sal a su comida? nunca ____ algunas veces___ usualmente____

Si usted toma aspirina, ¿la ingiere para: remediar el dolor__o por recomendación del médico cardiológo ?

¿Fuma? Si____ No___

¿Fuma usted: Cigarros? no___ si__ Puros? no___ si__ Pipa? no___ si__

Si es así ¿cuál es la cantidad máxima diaria?______________________

¿ Desde cuando fuma? (edad) ____ años, y dejo de fumar ?____(años)

¿ Por cuanto tiempo a fumado? _____ años

¿ Con que frecuencia ingiere bebidas alcohólicas?

Diario ___ 2-3 veces/semana ____ una/semana ___ 2-3 veces/mes ___ una/mes ___ nunca ___ ocacional (explicar)_____________________________________________

¿Qué bebida ingiere?: Cerveza_______ Vino _________ Agua pura _______

Describa su dieta regular diaria: Productos de origen no anímal ___ Vegetariana (sin carne o pescado, huevos, lacteos o miel) ___ Semi-vegetariana (sin comida roja, or 7-10 comidas baja en carne/semana) ___ Carne roja, pescado o mariscos en comidas y cenas ___

¿ Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o demasiadas tensiones ? no ___ si ___ Si es asi, de una explicación breve____________________________________________

¿ Trabaja fuera de casa? Si _____ No_____.

Si usted trabaja fuera de su casa, ¿ por cuantas horas diarias labora en su trabajo? _________

¿Que horario labora? Matutino ___ Vespertino ___ Nocturno___ Horario rotatorio ___ Medio tiempo ____ Mas de un trabajo ___.

¿Que tan frecuente practica algun ejercicio?

Menos de 1/semana___ 2/semana ___ 3/semana___ Mas de 3/semana___.

Por favor cheque cualquiera de los siguientes farmacos y describa por cuanto y desde cuando los utiliza?:

• NSAIDs (aspirina, ibuprofen, Aleve­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­)_______________
• Acetaminofen ______________________________
• Sedantes__________________________________
• Amfetaminas _______________________________
• Vitaminas/suplementos minerales (individual o compuestos) ______________
• suplementos diarios (Yerba de San Juan, glucosamina-cosamina/condroitin, etc.) ________________________________________
• otros (especificar) :___________________________

¿ Se le ha notificado tener Tensión Arterial elevada? No__ Si ___ ¿Cuando? _____________

Si es así, ¿ Qué esta tomando y desde cuando? __________________________________

___________________________________________________________________¿ Pulso cardiaco bajo o alto ? No ___ Si ___ ¿Cuando? ____________________________

¿ Enfermedad cardiaca ? No ___ Si ___ ¿Cuando? _____________________________

¿Goza de buena salud? Si___ No____.

Si no, explique los síntomas/medicación:_______________________________________

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¿ Enfermedad Renal o Urológica ? No ___ Si ___

¿Ha sido sometido alguna intervención quirugica ? No ___ Si ___

Si es asi ¿cuandoy de que clase? ____________________________________________

___________________________________________________________________

¿ Si es mujer se ha embarazado? Si ___ No ___

Si es asi, ¿Por cuantas semanas ? ___________

¿Durante los últimos años, cómo ha cambiado su salud ? Mejor ___ Igual ___ Empeora ____

¿Cuál es su estatura actual ? ______ mts.?

¿ Cuál es su peso actual? _____ kg

¿Cuál fue su máximo peso adulto? _______kg, ¿Cuando? ____________

¿Cuál fue su mínimo peso adulto? _______kg, ¿Cuando? ____________

¿Ha tenido alguna vez cualquiera de las siguientes enfermedades?, De fechas y complicaciones.

¿Hepatitis? no ___ si ___ Tuberculosis ? no ___ si ___ ¿Escarlatina? no ___ si ___¿Fiebre Reumática? no ___ si ___ ¿Enfermedad transmitida sexualmente o por via sanguínea durante el nacimiento? no ___ si ___.

CUESTIONARIO DE LA HISTORIA FAMILIAR

¿Su madre vive? Si ___ No ___ Si es así, ¿Cuál es su edad ? ______ años. Si no, ¿Cuál fue su edad y la causa de su muerte? ______ años________________________.

¿ Su padre vive? Si ___ No ___ Si es así, ¿Cuál es su edad ? ______ años. Si no, ¿Cuál fue su edad y la causa de su muerte? ______ años________________________.

¿Tiene hermanas? Si ___ No ___ Si es así, de sus edad(es), estatus: vive/sana, sobrevive/enferma, murio/edad y causa, y si así ocurrio (especificar) ella/ellas y si padecieron algunos de los problemas enlistados arriba. ____________________________________

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¿Tiene hermanos ? Si ___ No ___ Si es así, de sus edad(es), estatus: vive/sana, sobrevive/enfermo, murio/edad y causa, y si así ocurrio (especificar) él/ellos y si padecieron algunos de los problemas enlistados arriba.